具体事项如下：1.出生医学证明办理人：__________2.出生时间：__________3.出生地点：__________4.新生儿父亲姓名：__________身份证号码：__________5.新生儿母亲姓名：__________身份证号码：__________特此委托，请受委托医生在办理出生医学证明手续时，代签我的名字，并代为提供相关新生儿出生信息。我保证所提供的信息和材料真实无误，并承担由此产生的法律责任。
出生医学证明授权委托书
委托人：__________（填写委托人姓名）
身份证号码：__________（填写委托人身份证号码）
联系地址：__________（填写委托人联系地址）
联系电话：__________（填写委托人联系电话）
委托医院：__________（填写受托医院名称）
医院地址：__________（填写受托医院地址）
医生姓名：__________（填写受托医生姓名）
联系电话：__________（填写受托医生联系电话）
本人因故无法亲自前往委托医院办理出生医学证明手续，请受委托医生代为办理。具体事项如下：
1. 出生医学证明办理人：__________（填写新生儿姓名）
2. 出生时间：__________（填写新生儿出生时间）
3. 出生地点：__________（填写新生儿出生地点）
4. 新生儿父亲姓名：__________（填写新生儿父亲姓名）
身份证号码：__________（填写新生儿父亲身份证号码）
5. 新生儿母亲姓名：__________（填写新生儿母亲姓名）
身份证号码：__________（填写新生儿母亲身份证号码）
特此委托，请受委托医生在办理出生医学证明手续时，代签我的名字，并代为提供相关新生儿出生信息。我保证所提供的信息和材料真实无误，并承担由此产生的法律责任。
委托人签名：__________ 日期：__________
受托医生签名：__________ 日期：__________
